周江涛医生的科普号

颈椎病是一种常见病与多发病，影响人群范围较广，从21 -83 岁均可患病，患病率高达64. 52％以上。一般而言，颈椎病是中老年人的一种多发病，40-60 岁为高发年龄，而70 岁以后患病率达90％。但近年来的研究表明，颈椎病患病率呈现年轻化趋势。传统的颈椎手术虽有较好的临床疗效，但也有一些术后并发症。随着对颈椎病的基础研究、影像学诊断技术和微创手术技术的进步，近10余年来，颈椎病的微创治疗方面得到了迅速发展。 目前颈椎显微脊柱外科技术的范畴包括：1.经皮穿刺脊柱外科技术：经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术。2. 脊柱显微外科技术：运用手术显微镜或高倍放大镜．放大手术视野进行手术操作。3.内窥镜辅助下脊柱外科技术：通过若干个皮肤通道或微小切口到站脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。常见颈椎显微脊柱外科术式特点1.经皮穿刺脊柱外科技术。常见技术分为：1）.颈椎病椎间盘经皮切吸术：适于早期颈椎病。2）.经皮穿刺激光汽化颈椎间盘减压术：适于早期颈椎病，适应证与禁忌证还有争议。3）.经皮穿刺颈椎间盘髓核成形术：临床应用时间短，病例量有限。2．脊柱显微外科技术：显微镜辅助下颈椎前路手术（这是我院主要开展的颈椎显微外科手术）。优点：1）. 不过分追求“小切口式的微创”，而强调“切口内微创”和精细化操作，从而降低并发症发生率。其本质上更接近于开放手术，是一种“显微”的开放手术。2）.提高颈椎前路减压手术的精确性、有效性和安全性。镜下显露清晰度高，令术者对微小组织的辨认非常有把握，其操作的精确性、精细性非常规手术能比。3）. 扩大颈椎前路减压的适应证范围。安全性的提高，使得一些被认为从前路减压较为困难和危险的而施行颈后路手术的病例，也可以纳入适应证范围。不足：手术切口较内窥镜辅助下颈椎手术略大。3.内窥镜辅助下脊柱外科技术：颈椎间盘内窥镜手术（MED ） 与开放手术相比比较，在椎间盘镜系统辅助下手术治疗颈椎病及颈椎间盘突出症的优点：创伤少、安全性好、操作较简单、不损伤颈椎骨质结构，对颈椎前后柱稳定性影响少，不影响第二次开放手术。术后颈部瘢痕小。 不足：适应证较显微镜辅助下颈椎手术窄；镜下放大倍数有限；操作较显微镜辅助下颈椎手术复杂。 患者在选择是否接受颈椎微创手术时，应当了解以下几点： 1.颈椎显微外科手术前景是十分激动人心的，但目前与传统手术的关系是互相补充，而不能相互取代。 2.微创手术同样有手术风险，那种“不妨先微创治疗，无效后再做手术也不迟”的观点不正确。 3.适合微创技术的颈椎疾病有一定限度，通常比常规手术适应范围更窄。

骨性关节炎的治疗分为保守治疗和手术疗法。保守治疗以全身用药和关节内局部用药为主。早期OA患者，可对症给予口服消炎镇痛药或活血化瘀的药物治疗，以达到改善症状、提高生活质量的目的。关节软骨保护剂透明质酸关节内注射有一定的效果。 对于关节疼痛、肿胀明显，行走功能障碍，MRI显示有软骨破坏，关节内有游离体、骨赘增生或伴有半月板损伤的OA病人，则应求助于外科手术。外科治疗OA的手术方法有关节镜清理术、软骨全层损伤区钻孔减压微骨折术、胫骨高位截骨矫正力线术和人工关节置换术。软骨细胞移植、生长因子及凝胶载体的应用，均处于研究和尝试阶段。 关节镜清理术可采用硬膜外麻醉或局麻。局麻应用2％利多卡因20ml+生理盐水40mm＋0.1％肾上腺素液0.1ml作为混合液，分别注射于手术入口和关节腔内，进行局部浸润麻醉，10分钟后可以进行手术。为维持术中视野清晰，生理盐水3000ml+0.1％肾上腺素注射液1ml作为灌注液，可免除止血带控制下手术。按顺序进行关节镜检查，全面了解关节内病变情况,进行关节镜下手术。 关节镜下可见关节内为悬浮的颗粒，髌股关节滑膜组织增生肥厚，软骨碎宵，髌上囊有的呈白色细长的纤维状绒毛，有的滑膜血管迂曲充血，水肿的滑膜组织呈纺锤状、葡萄状等滑膜异常改变。股骨髁间窝狭窄，软骨剥脱，软骨下骨裸露，凹凸不平，软骨损伤相对应的部位的半月板磨损。半月板损伤又可加重软骨磨损，半月板损伤的程度与软骨损伤的程度成正比。软骨与半月板损伤两者互为因果，相互影响。半月板磨损后毛糙变薄、纤维增生，游离缘呈犬齿样残缺，可刺激滑膜增生，引起膝关节疼痛或绞锁症状。髁间窝或髌上囊有形态不同的游离体，是诱发绞锁症状的常见原因。 关节镜下清理方法较多，一般采用射频气化或刨削打磨术处理半月板损伤的游离缘，修整其残端。半月板前角血运相对较好，有愈合的可能，原则上尽可能保留，尽量避免切除。有的前角呈百叶窗样或束状纤维样损伤，但半月板的体部和后角正常者，可以采用射频皱缩，使损伤创面平整，同时将撕裂的半月板前角采用从里向外的方法缝合，术后制动4－6周。保留半月板对防止软骨损伤具有重要的作用。 关节软骨退变以髌骨、股骨髁和胫骨平台负重区为甚，表现为皱纹状膨胀隆起、软骨龟裂、斑片状剥脱，软骨下骨裸露。股骨和胫骨关节面的运动轨迹凹凸不平，往往继发或加重半月板的磨损。切除或修整破裂的半月板，磨削影响关节活动的骨性阻挡，解除关节绞锁因素和功能紊乱，对阻断炎症过程的恶性循环，改善临床症状具有重要的价值。 全层软骨损伤范围小于2cm，可应用软骨下骨钻孔的方法，可以形成纤维软骨。如广泛的软骨退变，目前尚无良策挽救，仅将不稳定的游离缘清理修平即可，不可进行大范围的广泛刮除或清理，否则临床症状必然加重，难以恢复正常。 股骨髁间窝狭窄与胫骨髁间棘增生的骨赘撞击，可影响膝关节伸膝功能。临床表现为膝关节屈曲畸形，站立位膝关节不能完全伸直，膝关节呈拱桥样，同时伴有膝关节内翻或外翻畸形。由于膝关节负重点和应力后移，加重了半月板后角和股骨髁软骨磨损。关节镜下动态检查发现胫骨骨赘撞击髁间窝，ACL受髁间窝骨赘的嵌压和磨损发生退变，失去光泽，变形变细，呈束状散开。咬除或磨削增生的骨赘进行股骨髁间窝扩大成型，使髁间窝空间扩大，直至撞击消失和伸膝功能明显改善，ACL不受磨损为止，用射频汽化进行创面止血，射频皱缩散开的呈束状的ACL纤维，恢复其张力。我们发现股骨髁间窝扩大成型和胫骨骨赘切除之后，膝关节内翻或外翻畸形也得到了相应的改善，这可能是与髁间窝与胫骨骨赘增生后形成的撞击点偏移，导致了力线改变，加重或诱发了膝内翻或外翻畸形。 有人认为膝关节骨性关节炎，髌外侧支持带紧张，限制了髌骨在髌股关节运动轨迹的正常活动，进一步增加髌-股关节的压力，导致髌股关节软骨磨损，使临床症状加重。Merchant(1974),首先报道了髌外侧支持带松解术，Breitenfelder(1987) 进行了长期的随访，有效率58％。Fulkson等（1986）提出选择髌外侧支持带松解术主要根据膝关节症状，X线片出现髌骨倾斜，髌外侧骨赘形成等。Henry等（1986）认为术前详细了解病史和物理查体，是选择手术适应症的重要依据。Kolowich 等对202例髌外侧支持带松解患者进行长期随访，比较有效组和失败组术前物理查体情况，他发现髌骨倾斜试验是影响最终治疗效果的重要体征，其次是髌骨内移试验，X-线检查的结果对治疗效果的影响不大。笔者认为对于年龄较轻、关节软骨磨损不十分严重的患者，早期进行髌外侧支持带松解术是缓解因髌外侧压力增高引起疼痛和减轻关节软骨磨损的有效方法。但是，如果患者高龄，软骨磨损相当严重，并且已经形成了明显的运动轨迹，髌外侧支持带松解术，可能会加重临床症状，不利于功能恢复，不应作为常规，应根据具体情况而定。 Friedman等报告关节镜清理术治疗骨性关节炎的疗效，60％的病例获得功能改善。他们发现患者年龄对手术疗效有直接影响，40岁以下者86％可获改善，而40岁以上则仅53％改善，Bert报告关节镜清理术的优良率为50％～76％。 OA是一种老年性、退行性改变，任何一种方法均无法阻止老化。所谓关节清理术只是相对而言，不可能逆转已经形成的关节退变，清理和修整不稳定的软骨创面，解除运动轨迹的阻挡和撞击，清除关节内致痛因子、软骨降解微粒、大分子成分、关节软骨磨损后的碎屑和微结晶、炎性因子和致痛物质，有利于功能恢复。 术后疗效欠佳的因素除了高龄关节软骨退变较重，膝内、外翻畸形下肢力线改变外，与手术创伤的大小有直接关系，手术创伤越大疗效越差，创伤小有利于功能康复。因此，我们提倡局麻关节镜下选择性、有限化微创清理术，不要过多的干扰关节内组织。 为便于镜下观察，可刨削遮挡视野增生肥厚的滑膜组织，不作广泛清除。切除股骨髁间窝和胫骨髁间德骨赘增生，解除髁间窝狭窄；修整磨损的半月板和软骨缺损区，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，取出游离体，磨削高低不平影响关节活动的骨性阻挡，清除关节内致痛物质，大量生理盐水冲洗。如果下肢力线有异常改变，可通过截骨术减轻关节表面的应力，解救受损的关节面，如胫骨高位截骨。 术后冰袋冷敷患膝24～48小时可达到止血、止痛目的。术后肿胀明显者应抽出关节腔内积血、积液，7－10天后关节腔内注射透明质酸钠。术后膝关节股四头肌功能练习，有利于功能恢复。

骨性关节炎的临床诊断包括全面的病史采集、体检和对病情的全面评估。首先应询问病变的持续时间和严重程度。疼痛症状开始时一般比较隐匿，在病人看医生之前，症状多已经持续数月。患者往往因久站、行走或者跑步不适，通常在休息后症状缓解。随着病变程度加重，日常活动和睡眠都会受到影响。除了疼痛之外，关节内还有研磨感和弹响。软骨、半月板损伤或游离体，会造成“绞锁”症状，往往影响关节屈曲、下蹲活动。通过查体进一步明确膝内、外侧和前方间室是否受累，膝内翻对线不良比膝外翻更常见，站立位下肢力线改变及屈曲畸形常预示膝关节严重受累。关节线间隙压痛，McMurray试验一般可以引出受累间室的不适感。大部分病人的韧带是稳定的，但是排除潜在的韧带不稳很重要。 以髌股关节和胫、股关节负重状态疼痛为主，特别是行走、上下楼、下蹲起立时疼痛加重，行走时可突然疼痛、打软腿或跌跤。软骨剥脱、软骨下骨裸露，是受到压力的刺激导致股四头肌反射性、痉挛性紧张，由于半月板磨损和软骨损伤，可发生绞锁症状。由于髌骨的软骨磨损，软骨下骨裸露，反射性引起股四头肌痉挛，故髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性。由于滑膜增生肥厚、充血水肿，滑膜组织嵌入关节间隙，可发生关节腔肿胀、疼痛和功能受限。体形肥胖者多伴有膝关节内、外翻畸形和髌骨半脱位，站立位X片应力侧关节间隙狭窄，软骨下骨硬化或增生。查体发现膝内翻畸形或外翻畸形，站立屈曲畸形,膝关节屈伸活动可触及摩擦感或听到捻发样或撕裂样摩擦音，关节间隙及髌骨缘压痛，髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性，膝关节浮髌试验阳性。长期理疗的患者，膝关节周围皮肤色泽改变，呈斑片状，皮肤呈花豹皮样改变。蹲下起立十分艰难，需两手扶地支撑。膝关节的影像学检查有助于临床诊断和了解确定关节软骨病变的程度。在软骨病变的早期，X线检查包括负重位膝关节前后位（PA）正位片，膝关节负重状态下屈曲20°－30°X线片。PA屈曲位像比膝负重伸直位像，可以清楚地显示关节间隙变窄、两侧不等宽、胫骨棘锐利、关节边缘变平、软骨下骨硬化或囊性变、膝关节内翻或外翻畸形，软骨下骨硬化、胫骨髁间棘变尖、骨赘形成和股骨髁间窝狭窄、胫股关节缘唇样增生，髌股关节半脱位，髌骨上、下极骨赘形成等放射学特征。通过膝关节负重位X线评估胫骨和股骨的力线，但评估机械轴线则需要下肢全长X片。 核磁共振（MRI）为无创检查，当放射片上没有显示关节间隙狭窄改变之前，即关节软骨病变的早期，质子密度脂肪－饱和快旋回声（PDFSE）以及三维梯度回声（3DSPGR）扫描，MRI可清晰的显示软骨改变。

骨性关节炎（简称OA），1890年Garrod首先提出，当时认为此类疾病是由于骨关节的炎症过程而导致骨关节的功能改变，并将其定义为骨关节炎。 骨性关节炎是一种老年人的慢性退行性骨关节疾病，以关节软骨的退行性变伴半月板和滑膜病变为主要病理特征改变的疾患。OA的确切病因仍然不明确。目前认为与年龄、机械磨损、撞击因素有关，研究发现与免疫反应、自由基、骨内压增高和细胞因子等因素也有关，目前仍在进一步研究之中。 年龄因素是OA的重要因素，因为随着年龄的增长，关节软骨退变，含水量减少，粘弹性降低，抗撞击和抗磨损能力下降，关节软骨的退变将不可避免。 目前大多数学者认为，尽管关节软骨的耐磨性能较强，但其抗撞击的能力较差。关节软骨的生理性退变只是OA发生的潜在诱因，非决定性因素。关节软骨损伤与年龄和运动量成正比，年龄越大、积累性损伤越多，关节软骨退变程度越重。软骨损伤后，对机械性、积累性、反复的微小撞击的抵抗能力下降，可加重关节软骨的退变，导致软骨表面或深层损伤，由此形成恶性循环使损伤进一步加重。有人提出OA与骨内压增高有关。有研究表明OA病人的软骨下骨内压增高，骨组织在过高的内压作用下可发生坏死，坏死的骨小梁在吸收重建过程中，使软骨下骨的硬化梯度增加，吸收振荡的能力下降，从而使软骨受力不均，局部的压力大,导致或加重软骨的损伤。 免疫反应是近几年提出的新的学说。在OA的研究中发现当机械因素去除后，OA的进展并没有停止，OA病人临床症状反复出现，难以用单纯机械外伤原因解释。病人关节反复肿胀、滑膜炎症状明显，推测OA的发生可能与免疫反应有关。 Donohue的“隐蔽抗原”学说认为，损伤的软骨使正常状态下隔离于机体自身免疫监视系统的成分暴露，作为抗原刺激物而发生自身免疫反应。Cooke等在OA病人的病变软骨部位检测到抗I型胶原的免疫球蛋白和补体C3，从而使“免疫病因说”有了更强的说服力。 自由基是指带有不成对电子的分子、原子、原子团和离子。Pelletier等证实，受到破坏的关节软骨产生的碎片，能刺激关节滑膜中的吞噬细胞产生大量氧自由基。氧自由基可攻击软骨细胞膜，使软骨细胞形态改变，功能受损，合成、分泌蛋白多糖及胶原蛋白受阻，引起软骨基质的生理功能变异。 细胞因子与OA的关系是目前OA病因学方面研究的热点。有人报道在OA患者的关节滑液中IL-1（白细胞介素1）、TNF（肿瘤坏死因子）等细胞因子的水平明显升高。1983年Wood等首先报道了在骨关节炎和类风湿性关节炎患者的关节滑液中检测到了高水平的IL-1。IL-1主要由滑膜组织的衬里层细胞及软骨细胞分泌。经免疫组化方法研究发现，正常情况下，只有少数位于软骨表层的软骨细胞呈现分泌IL-1的阳性反应，而OA软骨组织的中、上层细胞及基质都显示出IL-1强阳性反应。另外，在OA骨赘组织中膜内成骨有关的成骨细胞内也发现有IL-l mRNA的表达，提示IL-l可能直接参与了骨关节炎的病理过程。 OA关节软骨的超微结构变化较复杂，既可见到软骨细胞的固缩、碎裂、坏死，又有部分软骨细胞的代谢活性增强，表现为细胞内粗面内质网、高尔基体和大量微丝的出现，软骨基质中胶原纤维排列紊乱，有钙盐结晶颗粒沉积。OA关节软骨的退变除了引起自身生物学性能和力学性能的改变外，也不可避免地影响到软骨下骨。软骨下骨组织在承受较高的压应力传导情况下会发生微骨折，继发骨小梁坏死而形成骨囊性变。在骨组织修复改建过程中，软骨下骨在修复自身破坏和软骨缺损时会形成骨赘。软骨和骨的破坏又可形成关节内的微小游离体，刺激滑膜发生炎症。

骨关节炎（Osteoarthrosis，简称OA）是中老年人最常见的疾病和主要致残原因，严重影响病人生活质量和社会生产力。随着人口老龄化的进程，众多国家已经进入了老龄社会。我国现有60岁以上人口数量超过1.3亿人，据预计到2015年60岁以上人口总数将突破2亿。根据WHO的估计，全世界60岁以上的人口中有10％患有OA， OA患者80％有行动障碍，25％不能从事日常活动。有关报道20岁年龄组OA的发病率仅为20％，而70岁年龄组则为85％。有统计资料显示，美国约4，000万成人患关节炎，其中OA占43％，65岁以上的人群中90％的女性和80％男性患有此病。随着世界人口老龄化的日益增加，OA的发病率在全球范围内呈现逐年上升的趋势，老年退行性关节疾病已成为当今医学研究的最重要课题之一。加强对老年性骨关节疾病研究，有利于改善老年人生活质量，促进社会经济发展，提高民族健康水平。

外科学是一门主要依靠手术治疗疾病的学科。脊柱外科为外科学的一个分支学科。脊柱外科手术一般组织创伤大，操作风险高。保护健康组织、恢复机体功能是脊柱外科的治疗目的，也是必须遵循的基本原则。以最小的创伤达到最佳的疗效，可以理解为微创脊柱外科的内涵。微创脊柱外科的发展在欧美发达国家已融入远程医学．远程微创手术疑难病例会诊、手术方案的制定以及由机器人实施远程遥控手术已进入现实生活。我国少数先驱者在计算机仿真研究领域中也取得了可喜的进展，但更多的脊柱外科医生还是在临床工作中从传统手术中探索微创脊柱外科的途径。我国微创脊柱外科技术与发达国家出现差距的主要原因是：缺乏明确的微创意识，缺乏坚定的微创观念和扎实的微创技术。1微创意识早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates就告诫医生“不要作得太多”，我国古代早已有金针拔骨法整复骨折移位，这里面已孕育着微创意识的萌芽。近代骨科学中许多理论无不渗透着微创意识。“Ao”理论中的尽量保护软组织是微创意识的鲜明表达。20世纪30年代“Ao”原则发展到“Bo”原则的骨折治疗，从强调骨折的直接解剖复位到骨折的间接功能复位。强调骨折块间加压固定到弹性固定，强调机械稳定固定转为稳定性的生物学固定，强调微创、无创技术操作。早期主动、无痛功能练习等。更显示了微创意识的升华和达到的最高境界。脊柱外科的治疗中存在的若干问题无一不涉及手术带来的负面影响。脊柱外科医生力求减少或消除这些不足的要求和想法，促使改进和提高治疗手段，这一过程无不渗透着微创意识的作用。脊柱外科的徒手牵引整复、卧位功能训练、骨针牵引复位、石膏头盔、石膏背心、矫形支具、头颅骨盆牵引固定等，均体现了脊柱外科治疗中的微创意识。更为明显的是，脊柱骨折治疗从多节段固定到单一运动节段固定．椎间盘摘除术由早期的全椎板切除到现在的开窗手术及内窥镜下的手术等都是微创意识在脊柱外科中的体现。应该说微创意识是医生的基本素质之一，微创意识是一种思想，一种境界，一种品德。没有微创意识的医生不能称为合格的医生。每当我们在治疗一种疾病时，头脑中就应该想到如何做到微创，尽量减少创伤，尽量缩短疗程，尽早恢复功能，尽可能地节约费用。只有有了微创意识，才会树立明确的微创观念，才会创造更多的微创技术。应该说微创意识是微创理论的基础。2微创观念’ 微创观念是微创意识的升华，微创观念不是凭空产生的。而是在大量微创意识的信息中产生的。就脊柱外科而言，微创观念包括以下几个方面：(1)“微创入路”观念。传统的脊柱外科手术要求暴露充分，其目的是保证手术的精确性及细致性。充分暴露就一定是广泛切开吗?随着现代医学的发展，我们能否做到不切开或尽量少切开的“充分暴露”?采用腔镜可做到直接的“充分暴露”，采用现代影像学技术可以做到间接的“充分暴露”，两者相结合有效减少了入路的创伤。(2)“微创复位”观念。传统手术希望能充分暴露组织，避开重要神经、血管进行复位，而微创复位观念指使术者要以最小的创伤，借助影像学技术进行体位复位、徒手复位、撬拔复位，达到最低限度的正常组织损伤。(3)“微创切除”观念。传统手术的减压非常强调充分、彻底，而微创减压也旨在充分彻底，但其主要的目的是在彻底清除病变组织前提下，尽可能少涉及周围正常组织，减少对正常组织的破坏。如借助显微镜、胸腹腔镜、关节镜及内窥镜的光源、更加高精确度和高分辨率的摄像系统完成病灶清除。(4)“微创固定”观念。固定是脊柱外科手术常用的方法。微创固定的观念作者是用尽可能少的固定物，最简单的操作来获得最大稳定性。传统脊柱外科手术从后路长节段固定到单一运动单位的固定，从开放内固定技术转变为经皮内固定技术及内窥镜下内固定技术，这都是微创固定观念的作用。(5)“微创融合”观念。微创融合体现在坚强融合的基础上尽可能减少融合范围。尽量多的保留运动节段，以保证正常生理运动范围。多节段的后路椎板、横突问融合改为单节段、少节段的椎间融合。从微创意识到微创观念是一个质的改变，有了微创观念才能挑战微创技术，思索新的手术方式，设计新的手术器械，创造新的手术方法。有了微创观念才会在诊断上要求更精确、更高分辨率的影像图片，在治疗上要求更准确的解剖结构，更安全的操作方法和更好的治疗效果。因此微创观念的体现应着眼于适应证的选择。只有树立了微创观念才能做到诊断快捷到位化，治疗设计的科学合理化．手术入路的小型捷径化。手术操作的规范精确化。如果说微创意识是基础，微创技术是结果，那么微创观念则是两者之间的桥梁。3微创技术微创技术的本意是以最小损伤达到最佳治疗效果，是微创意识和微创观念发展的必然结果。微创脊柱外科技术脱胎于传统的脊柱外科，但并非完全替代传统脊柱外科的技术．传统脊柱外科的一般处理原则和操作技术仍然运用于微创脊柱外科技术的实践。开展微创技术，首先要正确理解微创技术的本意。①小切口操作不等于微创技术。单纯缩小切口，暴露不充分，增加拉钩力度，操作难以得心应手，止血难以完善，组织损伤增大，粗暴强行置入固定物并不意味着操作微创化，且与微创技术的本意相违背。②盲目追求微小切口并非微创技术。虽有高精仪器的配置，微小切口可以达到最小损伤，但盲目追求微小，使得解剖不清楚，操作过粗暴，步骤不到位，易误伤重要器官。盲目追求微小，人为造成操作难度过大，延长手术时间，甚至中途转为传统手术，反而成为有创或巨创手术，达不到微创目的。③破坏内环境稳定不是微创技术。创伤对人体是一种恶性刺激，创伤可以引起全身性反应，强烈的创伤反应可出现严重并发症，甚至危及生命。为了达到微创的目的，过多损伤正常组织，延长手术操作时间，扰乱机体内环境的稳定性，引发其它严重并发症，达不到有效治疗，这种手术操作绝不是微创技术。④脱离影像仪器监视。只凭手感和经验操作。不属微创技术。由于设备条件不具备，或因惧怕x线辐射损害，手术医生只凭“丰富”的临床经验和手感。盲目和随意的操作虽然完成了手术，组织损伤也微小，但是手术操作的准确性缺乏客观的检测．失去了微创技术的意义。开展微创脊柱外科技术必须冲破传统观念的束缚，熟悉局部与整体的解剖结构，掌握现代高精仪器的性能和使用方法，继承传统手术的操作经验，树立高度负责的职业道德，执行严谨、科学、细致的研究作风，具备吃苦耐劳和自我奉献的工作精神。目前我国开展的微创脊柱外科技术的内容十分丰富，大致包括：①脊柱显微外科技术。如经口入路显微镜下齿状突切除术；颈前路显微外科技术；颈后路显微外科技术；小切口经胸显微外科技术；胸腰连接部显微外科技术；腰椎间盘显微外科摘除技术；前路腰椎显微外科榷间融合技术等。②经皮脊柱内固定技术。如经皮颈后路侧块内固定技术；经皮颈前路侧块内固定技术；经皮齿状突螺钉内固定技术；经皮胸腰椎骨折内固定技术；经皮骨盆环损伤内固定技术等。③内窥镜外科技术。如胸腹腔镜下椎间盘切除技术；胸腰椎骨折减压内固定技术；肿瘤切除重建技术；椎体结核病灶清除减压重建技术；脊柱侧凸矫形固定技术；颈前路内窥镜下椎间盘切除植骨内固定技术；腰骶部内窥镜下减压复位内固定技术等。④介导微创技术。经皮穿刺椎问盘切吸技术；经皮穿刺椎间盘激光汽化射频消融技术；经皮穿刺椎体成形技术：经皮穿刺椎体后凸成形技术等。如此之多的技术要全面掌握是何其之难。但21世纪的微创脊柱外科前景是十分激动人心的。微创外科作为一种新兴的技术．能否真正取得与传统脊柱外科手术相同、相似或更佳的疗效，仍需外科医生加强微创意识，坚定微创观念，掌握扎实的微创技术，不夸大微创技术的优点，不贬低传统外科技术，不违背医疗职业道德，要积极进取，不断探索，勇于求新。微创技术的创新不仅需要严密的理论依据，严谨的实验方法。还需要充分的临床验证，客观的评价分析，经过循证医学和伦理学的检验，只有反复实践，前瞻性研究和长期随访，才能得出最终的结果和结论。随着现代生物科学、网络信息科学、纳米材料科学、计算机智能科学的深入发展，脊柱外科操作的微创化、无创化的理想必定能实现。

在当下社会，由于“腰椎间盘突出”这个诊断字眼，在报纸、电视、广播、网络等诸多媒体上频频曝光，可以说这个医学的专业名词，现在已经是深入人心、妇孺皆知了。在人的一生中，总是会或多或少地遇到不同程度的腰背痛和腰腿痛症状的袭扰。在卧床休息、推拿按摩、拔罐理疗以及服用止痛药物不见好转后，则会前往熟悉的医院或者诊所求治。在这之后，大多数未接受过正规脊柱外科培训的医生，通常会不假思索地诊断患者是“腰椎间盘突出症”。那么，是不是每一个腰痛的病人都是“腰椎间盘突出症”呢，这是一个值得深思的问题，如何对腰痛进行明确的鉴别诊断和实施行之有效的治疗手段，是该病诊治的关键问题所在。另外，对该类患者进行正确、合理的科普宣传，也是必不可少的。其实，在真正的“腰椎间盘突出症”发作之前，由于可能已经存在不同程度的椎间盘及腰椎周围肌肉、韧带组织的退行性改变，因此相应地会产生一些前驱症状。这些前驱症状可在相当一段时间内存在，或可突然发生，或可反复发作，或可引发更大的灾难和痛苦。它们成为一颗颗定时炸弹，是腰突症发作的重要诱因。具体内容如下：(1)轻微动作引发的急性腰痛 这里所说的引发腰痛的轻微动作，如：弯腰拾物、“猫腰”洗脸、刷牙等并非剧烈活动的动作。由此类轻微动作所致的腰痛，一般可通过2-3天的卧床休息，或服用消炎止痛药物等治疗，即可得以缓解或自行恢复，故患者往往会将其视为“闪腰”、“扭腰"或“挫腰”，而不加以重视，不认为是：即将可能会发生的椎间盘突出的报警信号。(2)有间歇期反复发作的腰痛 在椎间盘存在退行性改变并有椎间关节不稳定或关节突关节过伸等情况下，患者可有反复发作的腰痛。间隔的时间可长达数月或数年，每次发作可持续数天或数周，而在间歇期内可能无明显疼痛、麻木及其他不适症状，包括温州人所说的“筋吊样”感觉。这样的患者常因为存在小关节及脊柱周围肌肉、韧带组织的问题，而特别容易在一些诱发因素的作用下，导致腰椎间盘突出。(3)持续性的慢性腰痛 有些患者在反复数次的急性腰痛发作后，逐渐形成持续的慢性腰痛。在每次咳嗽、打喷嚏、排便等用力时或每天早晨起床后症状加重。只要患者在日常生活或工作中稍不注意，这种积蓄性的慢性腰痛就有可能发生腰椎间盘突出。让每一个潜在的腰突症患者能够熟悉了解这些前驱症状，是十分重要的。假如在发生这些前驱症状的时候，就能及时地查明原因，开展针对性的预防和治疗。那么，腰椎间盘突出症的发生机率，可能就会有较大程度地降低。此外，越来越多的研究结果表明，椎间盘纤维环的破裂并不是一次就完全破裂的，而是椎间盘纤维环内层逐渐发生的破裂，这就是椎间盘内破裂。因此，上述所描述的腰椎间盘突出症的前驱症状，也极有可能是椎间盘内破裂等一系列椎间盘源性疼痛疾病所致。这些诊断名词的进一步确立，意味着人们对腰椎间盘突出症以外的椎间盘源性疼痛的认识有了更进一步的提高，也意味着更具针对性的治疗手段，才能有效地解除许多腰痛患者的痛苦。腰椎微创手术的发明、发展，正是基于此，微创手术的应用将起到截断或改变疾病发展的趋势。《黄帝内经》云：“上医治未病，下医治已病。”让我们应用好介入下腰椎微创手术这把利器，将过去乃至将来的疑难杂症“腰突症”消灭在萌芽、襁褓当中，用打针的方式，以一个针眼大小的创口，在先进机器的引导介入下，完成微创手术，就能使患者免于开大刀之苦，尽量减少患者就医费用的现实问题，以期给他们全新的希望和帮助。 行文至此，我想为大家提供一个目前在国际上对腰椎疾患进行权威评估的体检评分标准（详见：附表1），通过分数的高低，对脊柱健康状况进行一个评估，做到心中有数，防患于未然。有句广告词说得好：快给你的肠子洗洗澡吧！那我想对大家说：快给你的腰椎体体检吧！让我们平时奔波、忙碌的每一个人，从今天起，重视脊柱健康，改善生活质量。附表 11．主观症状（9分） A 下腰背痛 上海仁济医院骨科劳立峰a无任何疼痛 3 b偶尔轻微疼痛 2 c频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1 d频发或持续的严重疼痛 0 B腿痛兼/或麻刺痛 a无任何疼痛 3 b偶尔的轻微疼痛 2 c偶尔的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1 d 频发或持续的严重疼痛 0 C步态 a正常 3 b即使感肌肉无力，也可步行超过500米 2 c步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力 1 d步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力 0 2.临床体征(6分) A直腿抬高试验（包括加强实验） A 正常 2 B 30度-70度 1 C <30度 0 B感觉障碍 a无 2 b轻度障碍 1 c明显障碍 0 C运动障碍 a正常(肌力5级) 2 b轻度无力(肌力4级) 1 c明显无力(肌力0-3级) 0 3．日常活动受限度(ADL)(14分) 卧位翻身 明显受限0 轻度受限 1 正常 2站立 明显受限0 轻度受限 1 正常 2洗漱 明显受限0 轻度受限 1 正常 2身体前倾 明显受限0 轻度受限1 正常2坐位大约1小时 明显受限0 轻度受限1 正常2举物持物 明显受限0 轻度受限 1 正常 2上下楼梯行走 明显受限0 轻度受限1 正常24．膀胱功能(-6-0分) a正常 0 b轻度受限 -3 c明显受限（尿失留，尿失禁） -6 总计：____分说明：满分29分 。总分 <10分，差； 10－15分，中度； 16－24分，良好； 25－29分，优。 治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分)]×100％ 结果 >=75%，优； 50－74％，良； 25－49％，中； 0－24％，差。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25%为无效。

注意保养。平时生活中就要多注意：三分治，七分养。 注意养成正确的工作、生活姿势，不要负重、搬重物、参加剧烈活动等。 建议床垫以软硬适中的床垫为好，比如比较硬质的席梦思； 尽量减少弯腰，弯腰时一定要小心，尤其是早晨起床后，弯腰时可以先弯膝盖，少弯腰。搬运物体时，先下蹲，再搬运。 一旦感觉腰部不适，立刻减少活动，在床上保持俯卧位（每天尽可能时间长一些），一般1—2天后即可恢复正常，在俯卧位时，可做一些热敷，效果更好。尽量不要坐矮的凳子（包括矮的沙发），能站着，就不要坐着。急性期应该绝对卧床，原理在于减轻腰部的负重。一般不超过3天，严重者可1~2周；长期的卧床会导致腰背肌和腹肌无力，进一步降低了躯干稳定性，反倒加重疼痛。急性期过后加强合理的腰背和腹肌运动训练，同时上腰围。腰围保护的时间也不要太长，否则会致腰肌萎缩。卧床时可以仰卧、俯卧，有的患者会感觉俯卧比较舒服。可在床上活动，比如翻身、被动或主动活动肢体，原理在于促进血液循环，减轻炎症等，但不要扭动腰部。绝对避免床上的不良姿势，比如卧床看书、看电视等。 腰椎间盘突出患者腰注意用药 推拿是有适应症和禁忌症的，严重的突出、椎管狭窄、重的滑脱等不要推拿，无用而且可能有害。 急性期可在医生指导下静滴地塞米松、甘露醇、七叶皂甙等，口服些活血止痛等药物。其他可用的辅助治疗方法有：中药、针灸、外敷药物、骶管注射、硬膜外封闭等，需根据病情选用。树立战胜疾病的信心。如果不幸出现疾病，要相信医学相信自己。治疗效果不理想？可能是没选对治疗方法。

日常生活中我们经常会因为对一些药品的错误使用，而导致药品的疗效和功能不能完全为患者所利用，造成一些不良后果，甚至危及生命。据统计，我国每年有近500万人次因服药方法错误而住进医院，其中20万人更因此而丧命；每年500万聋哑儿中有约50万人是因错误地使用而致药物性耳聋。此外，还有很多因服药方法错误而导致的危险，时刻都在我们身边发生。以下就常见的错误服药方法进行一一的介绍： 错误一：简单的随一日三餐服药 因为药品说明书上简单写着“一日三次，饭前服用”，所以，你每日准时在三餐前服药。错！“一日三次”是药物学家根据药物在人体内的代谢速率及血药浓度的变化规律后制定的，将一天平均分为3段，每8小时服药一次。只有按时服药，才能保证体内稳定的血药浓度(血液中药物的浓度)，达到治疗的效果。如果把3次服药时间都安排在白天会造成白天血药浓度过高，给人体带来危险；而夜晚又达不到治疗浓度。 “饭前服用”则是指此药需要空腹(餐前1小时或餐后2小时)服用以利吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食，那此时的“饭前”可不等于“空腹”。而“饭后服用”则是指饱腹(餐后半小时)时服药，利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样，如果你在饭前刚吃进不少零食，也不必教条的非要等到饭后才服药。 以下是一些需要在空腹或饱腹时服用的常用药：●空腹 ：氨苄青霉素、青霉素G、阿莫西林、红霉素、利福平、息斯敏、胃舒平、大部分中药或中成药等。●饱腹 ：青霉素V钾、阿司匹林、安定、复方新诺明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、帮助消化的胃蛋白酶等。 错误二：躺着服药 躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症；严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，最好取坐位或站姿服药。 错误三：干吞药 有些人为了省事，不喝水，直接将药物干吞下去，这也是非常危险的。一方面可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重；另一方面没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石，例如复方新诺明等磺胺类药物。 错误四：掰碎吃或用水溶解后吃 有些人自己“吞”不下药或怕孩子噎住，就自作主张地将药片掰碎或用水溶解后再服用，这不仅影响疗效还会加大药物的不良反应。 以阿司匹林肠溶片为例，掰碎后没有肠溶衣的保护，药物无法安全抵达肠道，在胃里就被溶解，不仅无法发挥疗效，还刺激了胃黏膜。将药物用水溶解后再服用也有同样的不良影响。所以，除非医生特别吩咐或药物说明书上写到，否则不要这么做。但服用中成药时有所不同。例如对于常见的大粒丸剂，就应该用清洁的小刀或手将药丸分成小粒后用温开水送服。为了加速产生药效，还可以用少许温水将药丸捣调成稀糊状后用温开水送服。 错误五：用饮料送药 正确的方法是用温度适中的白水送药。因为牛奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致危险。例如：用果汁或酸性饮料送服复方阿司匹林等解热镇痛药和黄连素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，会加速药物溶解，损伤胃黏膜，重者可导致胃黏膜出血；送服氢氧化铝等碱性治胃痛药，会酸碱中和使药物完全失效；送服复方新诺明等磺胺类药物，则降低药物的溶解度，引起尿路结石。用茶送服治疗贫血的铁剂，茶中的单宁酸就会与铁结合，减弱疗效。但以下特殊情况反而有助于发挥药效： ●绿茶水 送服降压、利尿的西药。 ●淡盐水 送服六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等中成药。 ●热姜汤 送服藿香正气片、香砂养胃丸等中成药。 ●热米粥 送服调理脾胃的中成药。 错误六：对着瓶口喝药 这种情况尤其多见于喝糖浆或合剂。一方面容易污染药液，加速其变质；另一方面不能准确控制摄入的药量，要么达不到药效，要么服用过量增大副作用。 错误七：多药同服 多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些意想不到的麻烦。●意外怀孕的原因也许不是漏服避孕药，而是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效。 ●抑郁症的症状得不到控制也不一定是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时又服用了抗过敏药。 ●导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片。 ●在补充甲状腺素治疗甲低的同时如果又补镁，那甲状腺素就白费了。 但不得不承认，很少有医师在给我们开处方的时候，或药师在给药的时候询问患者正在服用哪些药物。所以，如果怀疑自己正在或即将服用的几种药物可能产生不良相互作用，一定要主动向医师或药师咨询，但切记不可自行随意停药或换药。 错误八：喝水过多 服药后喝水过多也不行？是的，因为这样会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说送服固体药物1小杯温水就足够了。对于糖浆这种特殊的制剂来说，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，建议喝完糖浆5分钟内不要喝水。 错误九：服药后马上运动 和吃饭后一样，服药后也不能马上运动。因为药物服用后一般需要30～60分钟才能被胃肠溶解吸收、发挥作用，期间需要足够的血液参与循环。而马上运动会导致胃肠等脏器血供不足，药物吸收的效果自然会大打折扣。 错误十：服药期间不注意饮食禁忌 不是只有中药才讲究饮食禁忌，西药也是一样。服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。 以下提供了一些常用药物服用期间的饮食禁忌 ●降血压药、抗心绞痛药 服用期间忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关。以治疗心绞痛药物费乐的平为例，一杯西柚汁就能让体内的血药浓度上升134%，相当于服了2倍多的药，明显过量，大大增加副作用。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。 ●治疗头疼药 服用期间忌饮酒。因为酒精进入人体后需要被氧化成乙醛，再进一步氧化成乙酸代谢掉。而此类药物会妨碍乙醛氧化成乙酸，导致体内乙醛蓄积，加重头痛症状。同时，酒精还易让人昏昏欲睡，会与这类药物中大都含有的巴比妥成分的药效重叠。 ●抗抑郁药、痢特灵、抗结核药、抗肿瘤药忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆、啤酒等含酪胺较多的食物。 抗抑郁药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶(MAO)。但这种MAO抑制剂容易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多将使血压异常升高，表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、头晕、头痛等不良症状，而且抗抑郁的目的也无法完成。痢特灵、有些抗结核药(如雷米封等)和抗肿瘤药(如甲基苄肼等)中也都含有MAO抑制剂，碰到含有酪胺的食品，都容易出现麻烦。 ●苦味健胃药、助消化药、中药 忌吃糖或甜食。因为苦味健胃药和助消化药主要通过刺激末梢神经，反射性分泌唾液、胃液等消化液，以达到助消化、促食欲的作用。糖或甜食会掩盖苦味、降低药效。对于中药来说，糖或甜食还容易与药物中的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。 ●钙补充剂 忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等。因为草酸在小肠中会与钙结合，产生无法吸收的不可溶物质，在阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。 ●铁补充剂 忌食过多动、植物油脂。因为油脂会抑制胃酸的分泌，影响三价铁离子转变为二价铁离子，不利于胃肠道对铁的吸收，削弱补铁补血效果。 ●碘补充剂 忌食菠菜、桃、梨等。 目前的药品在体积、功效、口感、形状、包装较之以前均有较大的改进，可说明书上对服用方法的介绍却始终是那8个字：一次×片，一日×次，或者再加上一句——饭前服用。不说别的，单是和对副作用的介绍比起来就简单多了。如果方式、时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还有可能导致各种意想不到的危险。其实，药品的服用方法是一个和药品副作用同样需要关注的重要问题，希望有关医药部门能对此引起重视，让广大患者能够明明白白地使用药物。

近些年来，随着现代化办公设备的普及和应用，人们生活节奏的加快，体育锻炼的减少，一部分青壮年及老年人常常感到腰腿痛及麻木。这就有必要考虑是否得了腰椎间盘突出症，简单说就是腰突症。腰椎间盘就是两块腰椎骨之间的结构，20岁以后就开始老化退变，在反复弯腰或长期坐位工作中，就容易产生腰椎间盘突出，出现腰痛、坐骨神经痛、腿脚麻木及冰凉感，甚至大小便失禁、截瘫，对生活和工作劳动造成很大影响。一旦确诊为腰椎间盘突出症后，许多人都认为，腰突症只有靠手术才能解决问题。其实，这种看法不完全正确。对于大多数腰椎间盘突出的病人来说，是不需要手术治疗的。据临床统计，85％左右的腰椎间盘突出患者，只要经过的正规的药物及康复治疗，就可以缓解病情，甚至治愈。急性发作期（即腰腿痛发作时）如何治疗？1 卧床休息。患者应尽量卧床休息，因为卧床可以减轻体重对椎间盘的压力，促进局部炎症吸收及突出物的还纳，减轻其对神经根的刺激，使疼痛减轻。2 腰椎牵引。腰椎牵引可使腰肌松弛，后纵韧带紧张，椎间隙增大。这样有利于突出物还纳，解除神经根受压，减轻疼痛。 3中西药物治疗。使用消炎镇痛类药物，减轻炎症及疼痛。硬膜外封闭在使用上述方法无效时，可以行硬膜外封闭治疗。在辨证论治的基础上，行中医药内外治疗。4 使用腰围。可以减轻对椎间盘的压力，减少脊椎活动，减少肌肉劳损及韧带负担，保护腰椎。5 物理治疗。超短波、干扰电、超声波等治疗，可以促进炎症、水肿消退，改进局部血液循环，减轻疼痛。 恢复期应如何保养，避免复发？腰椎间盘突出症经过上述治疗，80％～90％的病人可以获得缓解、治愈的疗效。但该病是一种容易复发的疾病，所以恢复期的康复锻炼和保护，对预防复发极为重要。1 首先要注意纠正日常生活、工作中的不良体位及姿势，尽量避免向前弯腰的动作，尤其要避免向前弯腰搬运重物。有试验证明，人体在向前弯腰时腰椎间盘的压力会明显加大。搬运重物的正确姿势应该是，靠近重物屈曲膝及髋关节，抱起重物使其尽可能靠近身体，再通过伸直膝及髋关节而不是靠腰部用力抬起重物，转身时要同时移动下肢带动上身，而不要靠扭腰来带动转身。2 人们常认为，只有打针吃药是治疗，而运动锻炼不是治疗。其实，腰背肌、腹肌锻炼，可以增加肌力，使腰椎的稳定性加强，避免腰部损伤及腰椎间盘突出的复发，减少慢性腰痛的发作。通过上述急性发作期的积极康复治疗，可以促进局部炎症吸收及突出物还纳，减轻其对神经根的压迫、充血水肿，使腰腿痛减轻直至消失。在恢复期，通过加强腰背部肌肉、腹部肌肉的锻炼，可以有效地预防复发，达到治愈腰椎间盘突出症的目的。